O termo PC é usado para definir qualquer desordem, caracterizada por distúrbios da motricidade (alterações do movimento, do tónus muscular, da postura, do equilíbrio, da coordenação, com presença variável de movimentos involuntários) resultante duma lesão não progressiva do cérebro em desenvolvimento que ocorre desde a gestação até sensivelmente aos quatro anos de idade.
Esta patologia tem uma incidência de 1-2 crianças afectadas para 1000, sendo dez vezes mais comum nos recém-nascidos prematuros. Os adultos portadores de PC podem ter filhos normalmente, as características dos óvulos e espermatozóides, assim como a estrutura dos órgãos reprodutores não são afectados pela lesão cerebral.Ao longo dos tempos, vários autores tentaram definir a patologia:Little (1843), descreveu, pela primeira vez, a Encefalopatia Crônica da infância, e definiu-a como patologia ligada a diferentes causas e características, principalmente por rigidez muscular. Em 1862, estabeleceu a relação entre esse quadro e o parto anormal. Freud, em1897, sugeriu a expressão paralisia cerebral, que, mais tarde, foi consagrada por Phelps, ao se referir a um grupo de crianças que apresentavam transtornos motores mais ou menos severos devido à lesão do sistema nervoso central, semelhantes ou não aos transtornos motores do Síndrome de Little. Segundo Little Club (1959), “Paralisia Cerebral é uma desordem do movimento e da postura, persistente, porém variável, surgida nos primeiros anos de vida pela interferência no desenvolvimento do Sistema Nervoso Central (SNC), causada por uma desordem cerebral não progressiva.”Barraquer Bordas e Col (1966) definem PC como sendo “a sequela de uma agressão encefálica, que se caracteriza primordialmente por um transtorno persistente, porém variável do tónus, da postura e do movimento, que surge na primeira infância e que não é somente secundária a esta lesão não evolutiva do encéfalo, mas se deve também à influência que a referida lesão exerce sobre a maturação neurológica”Segundo Hagberg e Col (1975), “ a Paralisia Cerebral é definida por um prejuízo permanente do movimento ou da postura que resulta de uma desordem encefálica não progressiva. Esta desordem pode ser causada por factores hereditários ou eventos ocorridos durante a gravidez, parto, período neo-natal ou durante os dois primeiros anos de vida”
Contudo, a definição mais adoptada pelos especialistas é de 1964 e caracteriza a PC como "um distúrbio permanente, embora não invariável, do movimento e da postura, devido a defeito ou lesão não progressiva do cérebro no começo da vida."
Hemiparésia Espástica
Na hemiparésia espástica, são observadas alterações do movimento num hemicorpo, como por exemplo, perna e braço direitos, sendo, na maioria dos casos, o membro superior o mais afectado. As causas mais frequentes deste quadro motor são alguns tipos de malformação cerebral, acidentes vasculares ocorridos ainda na vida intra-uterina e traumatismos crânio-encefálicos. As crianças com este tipo de envolvimento apresentam bom prognóstico motor e adquirem marcha independente. Algumas apresentam um distúrbio sensorial que impede ou dificulta o reconhecimento de formas e texturas com a mão do lado da hemiparésia. Estas crianças têm muito mais dificuldade para usar a mão.
As crianças com espasticidade tendem a desenvolver deformidades articulares porque o músculo espástico não tem crescimento normal. Flexão e rotação interna da anca, flexão dos joelhos e pé equino são as deformidades mais usuais nas crianças que adquirem marcha.
Este quadro é acompanhado de uma exacerbação dos reflexos, e da presença do Sinal de Babinski. As crianças apresentam uma postura de semi-flexão do membro superior, permanecendo o membro inferior em extensão, adução e com pé-equino. Quando o diagnóstico desta situação clínica, é usual encontrar problemas associados, como a epilepsia e o atraso mental.
Diplégia...
Trata-se de um comprometimento dos membros inferiores, comumente evidenciando uma acentuada hipertonia dos adutores, que configura em alguns doentes o aspecto semiológico denominado Síndrome de Little (postura com cruzamento dos membros inferiores e marcha "em tesoura").
Há diferentes gradações quanto à intensidade do distúrbio, podendo atingir graus leves (tendo recuperação e bom prognóstico, sendo possível a adaptação à vida diária), e graus muito graves com má evolução e graves limitações funcionais.
Os dados semiológicos são muito variáveis. No primeiro ano de vida, a criança apresenta-se hipotónica, evoluindo gradualmente para uma outra fase em que se observa um quadro de distonia intermitente, com tendência ao opistótono quando estimulada. Nos casos de maior gravidade, a criança pode permanecer num destes estágios por toda a sua vida, porém geralmente passa a exibir hipertonia espástica, inicialmente extensora e, finalmente, com graves retracções semi-flexoras.
Na diplégia espástica, o envolvimento dos membros inferiores é maior do que dos membros superiores. A região periventricular é muito vascularizada e os prematuros, por causa da
imaturidade cerebral, com muita frequência apresentam hemorragia nesta área. Por este motivo, a diplégia espástica é quase sempre relacionada com prematuridade. Esta forma é menos grave do que a tetraplegia e a grande maioria das crianças adquire marcha independente antes dos oito anos de idade.
Etiologia...
O cérebro comanda todas as funções do corpo humano. Cada área do cérebro é responsável por uma determinada função; por exemplo, o lobo frontal do encéfalo está relacionado com as funções intelectuais (personalidade, comportamento, memória), o lobo parietal está encarregado da sensibilidade, o lobo temporal recebe impulsos sensitivos especiais relacionados com a audição, o paladar, o olfacto, entre outros e o lobo occipital relaciona-se com as funções visuais.Assim sendo, uma criança com PC pode apresentar alterações que variam desde uma leve incoordenação motora ou modificações na marcha até uma incapacidade de segurar um objecto, falar ou até mesmo deglutir.
O desenvolvimento do cérebro tem início logo após a concepção e continua depois do nascimento. Ao ocorrer qualquer factor agressivo ao tecido cerebral antes, durante ou após o parto, as áreas mais atingidas terão a função correspondente prejudicada e, dependendo da importância da agressão, certas alterações poderão ser permanentes, caracterizando uma lesão não progressiva.
Dentre os factores potencialmente determinantes de lesão cerebral irreversível, os mais comumente observados são infecções do Sistema Nervoso, hipóxia (défice de oxigénio no cérebro) e traumatismos cranianos. O desenvolvimento anormal do cérebro pode também estar relacionado com uma desordem genética (desenvolvimento congénito anormal do cérebro, particularmente do cerebelo), e nestas circunstâncias, geralmente, observa-se outras alterações primárias para além da cerebral. Em grande parte dos casos, a lesão ocorre nos primeiros meses de gestação e a causa é desconhecida. Contudo, como a PC é raramente diagnosticada até aos primeiros meses após o nascimento, a causa precisa da lesão cerebral é frequentemente especulativa.
Principais Causas Antes do Nascimento
- Ameaça de aborto;- Choque directo no abdómen da grávida;- Exposição ao Raio-X nos primeiros meses de gravidez;- Eritroblastose por incompatibilidade entre Rh dos progenitores;- Infecções contraídas pela mãe durante a gravidez (como por exemplo, Rubéola, Sífilis, Toxicoplasmose, Sarampo, Herpes, Meningite);- Mãe portadora de diabetes ou com toxemia de gravidez;- Hipertensão da mãe;- Insuficiência cardíaca grave da mãe;- Circulação sanguínea deficiente;- Falta de oxigenação dos tecidos do feto;- Exposição da mãe a agentes tóxicos ou teratogénicos, como radiação, álcool, drogas e certos medicamentos.
Principais Causas Durante o Parto
- Défices de oxigénio;- Causada por partos difíceis (compressão da cabeça do feto no canal vaginal);- Trabalho de parto demorado;- Mau uso do Fórceps, manobras obstétricas violentas;- Bebés prematuros (antes dos 9 meses e com peso inferior aos 2Kg);- Bebés que ultrapassam o tempo normal de gestação.
Principais Causas Após o Nascimento
- Febre muito alta e prolongada;- Desidratação, com perda significativa de líquidos;- Infecções cerebrais causadas por meningite ou encefalite;- Ferimento ou traumatismo craniano;- Défices de oxigénio;- Envenenamento (por gás, por chumbo ou outros venenos);- Sarampo;- Traumatismo crânio- encefálico até aos três anos de idade.
Diagnóstico...
Dificuldades ao nível da sucção, tónus muscular diminuído, alterações da postura, atrasos no controlo postural da cabeça, na capacidade de sorrir e de rolar são sinais precoces que chamam a atenção para a necessidade de avaliações mais detalhadas, bem como, para a necessidade de acompanhamento neurológico. A história clínica deve ser completa e o exame neurológico deve incluir a pesquisa dos reflexos primitivos (próprios do recém-nascido).Reflexos são movimentos automáticos que o corpo faz em resposta a um estímulo específico. Nos primeiros meses de vida, a presença, intensidade e simetria dos reflexos podem ser usadas para avaliar a integridade do sistema nervoso central e para detectar anormalidades periféricas, como alterações musculo-esqueléticas congénitas ou lesões de plexos nervosos. Por outro lado, a persistência da maioria destes reflexos no segundo semestre de vida, também indica anormalidades no desenvolvimento; com a maturidade cerebral, as respostas automáticas típicas dos reflexos presentes nos primeiros tempos de vida são inibidas.O reflexo primitivo mais conhecido é o Reflexo de Moro que pode ser descrito da seguinte forma: quando a criança é colocada deitada de costas numa mesa sobre a palma da mão de quem a examina, a brusca retirada da mão causa um movimento súbito da região cervical, o qual inicia uma resposta caracterizada inicialmente por abdução, abdução horizontal e extensão dos braços com as mãos abertas e de seguida por adução e adução horizontal dos braços. Apesar de ser o mais conhecido, este reflexo é apenas um de entre os vários usualmente pesquisados pelo pediatra ou fisioterapeuta. Assim, os reflexos que podemos encontrar no bebé são:
Reflexo de preensão da mão;
Sinal de Babinski (substituído aos quatro meses pelo reflexo de preensão plantar);
Reflexo de Moro;
Reflexo de sobressalto;
Reflexo tónico cervical (simétrico e assimétrico);
Reflexo tónico labiríntico;
Reflexo de Gallant;
Reflexo de Landau;
Reflexo de marcha automática;
Reflexo de sucção;
Reacções de rectificação e equilíbrio;
Reacções positivas de apoio;
Reacções de extensão protectora.
Na observação clínica da PC, deve-se levar em consideração a extensão do distúrbio motor, a sua intensidade e, principalmente, a caracterização semiológica desse distúrbio. Depois de colhida a história clínica e realizado o exame neurológico, o próximo passo é afastar a possibilidade de outras condições clínicas ou doenças que também evoluem com atraso do desenvolvimento neurológico ou alterações do movimento como as descritas anteriormente. Uma anamnese e um exame físico minuciosos devem eliminar a possibilidade de distúrbios progressivos do Sistema Nervoso Central, incluindo as doenças degenerativas, tumor da medula espinhal ou distrofia muscular. Exames de laboratório (sangue e urina) ou neuroimagem (tomografia computadorizada ou ressonância magnética) poderão ser indicados de acordo com a história e as alterações encontradas no exame neurológico. Estes exames, em muitas situações, esclarecem a causa da paralisia cerebral
ou podem confirmar o diagnóstico de outras doenças. Exames adicionais podem incluir testes das funções auditiva e visual.
O diagnóstico de PC usualmente envolve atraso no desenvolvimento motor, persistência de reflexos primitivos, presença de reflexos anormais e défices no desenvolvimento dos reflexos protectores (tal como a resposta de pára-quedas, caracterizada pela extensão dos braços como se a criança fosse apoiar-se e com isso apoio do corpo sobre os braços).
Quadro Clínico...
De acordo com Schwartzman (1993) e Souza & Ferraretto (1998), a PC pode ser classificada por dois critérios: pelo tipo de disfunção motora presente, ou seja, o quadro clínico resultante (classificação nosológica) e pela topografia dos prejuízos, ou seja, localização do corpo afectado (classificação topográfica). Assim, dentro da classificação nosológica, a PC pode ser:
Espástica: A lesão localiza-se no córtex e vias daí provenientes, e como tal, o tónus muscular encontra-se aumentado, isto é, os músculos apresentam-se tensos e os reflexos exacerbados. É o quadro motor mais frequente (88% dos casos);
Atetose: Resultante de lesões dos núcleos situados no interior dos hemisférios cerebrais – Sistema Extra-Piramidal, caracteriza-se por presença de movimentos involuntários e variações na tonicidade muscular;
Ataxia: A lesão é ao nível do cerebelo ou vias cerebelosas, o que provoca um défice de equilíbrio, diminuição do tónus e incoordenção motora. A marcha das crianças com este quadro motor é caracterizada por um aumento da base de suporte, podendo apresentar um tremor intencional;
Mista: Ocorre quando a criança apresenta características dos vários quadros, apesar de ter predominância dum deles.
Relativamente à classificação topográfica, existem os seguintes quadros motores:
Tetraplegia: É o quadro mais frequente e caracteriza-se por uma afecção dos quatro membros, podendo um hemicorpo estar mais afectado que o outro. As crianças afectadas por este quadro motor, normalmente assumem uma posição de intensas retracções em semi-flexão, apresentam Síndrome Pseudobulbar (hipomimia, disfagia e disartria), podendo ocorrer ainda microcefalia, deficiência mental e epilepsia;
Triplegia: Três membros estão afectados (os membros inferiores e um membro superior);
Hemiplegia: Metade do corpo é afectado, podendo ou não incluir a face;
Diplegia: Os membros inferiores estão afectados, porém poderá existir um comprometimento menor dos membros superiores;
Monoplegia: Apenas um membro encontra-se afectado.
Nota: “Plegia” remete para a perda completa de força muscular, enquanto que “parésia” indica perda parcial.Além do distúrbio motor, obrigatório para a caracterização da paralisia cerebral, o quadro clínico pode incluir também outras manifestações associadas com frequência variável. Assim, como desordens associadas podemos encontrar as seguintes:
Atrofia muscular;
Distúrbios ortopédicos (por exemplo, retracções fibrotendinosas, cifoescoliose, deformidades nos pés);
Distúrbios do crescimento;
Disfunção do processamento sensorial;
Défices auditivos;
Défices visuais (por exemplo, estrabismo);
Défices cognitivos;
Distúrbios da comunicação;
Distúrbios da linguagem;
Atraso mental (A criança com PC pode ter um desenvolvimento intelectual retrógrado [devido não só às lesões cerebrais, mas também pela falta de experiência resultante das suas deficiências], normal ou superior ao normal. As alterações da face e deficiência na fala, devido ao descontrolo dos movimentos, podem aparentar um atraso mental que na realidade não existe);
Distúrbios do comportamento (São mais comuns nas crianças com inteligência normal, que se sentem frustradas pela sua limitação motora, quadro agravado em alguns casos pela protecção excessiva ou rejeição familiar);
Convulsão;
Epilepsia;
Nistagmo;
Doenças respiratórias.
Quando a lesão está localizada nas áreas que modificam ou regulam o movimento (trato extrapiramidal), a criança apresenta movimentos involuntários (movimentos que estão fora de seu controle) e os movimentos voluntários estão prejudicados.
Esta condição é definida como paralisia cerebral com movimentos involuntários forma coreoatetósica ou distônica. O termo coreoatetose é usado para definir a associação de movimentos involuntários contínuos, uniformes e lentos (atetósicos) com movimentos rápidos, arrítmicos e de início súbito (coreicos). A criança com PC tipo distônica apresenta movimentos intermitentes de torção devido à contracção simultânea da musculatura agonista e antagonista, muitas vezes acometendo somente um lado do corpo.
Os movimentos involuntários podem ser leves ou acentuados e são raramente observados durante o primeiro ano de vida. Nas formas graves, antes desta idade a criança apresenta hipotonia e o desenvolvimento motor é bastante atrasado. Muitas crianças não são capazes de falar, andar ou realizar movimentos voluntários funcionais e são, portanto, dependentes para a alimentação, locomoção e higiene.
Prognóstico...
Na PC ocorre destruição das células nervosas da porção cerebral atingida pela lesão e, como tal, não se pode desenvolver. Não há possibilidade de regeneração destas células, pelo que não pode haver cura da lesão. No entanto, as células adjacentes podem ser estimuladas, de forma a compensarem a funcionalidade perdida.
Não existem medicamentos nem operações cirúrgicas que possam curar a PC. Contudo, é possível atingir uma melhoria dos défices provocados pela PC. Esta melhoria não se manifesta subitamente mas, progressivamente, graças a um trabalho persistente, constante, multidisciplinar, em que a colaboração dos pais é imprescindível. Sem esta colaboração, nem o melhor especialista pode obter resultados satisfatórios.
O prognóstico geralmente depende do tipo de PC e de sua gravidade e nem sempre é fácil de estabelecer. Mais de 90% das crianças com paralisia cerebral sobrevivem até a vida adulta. Apenas as mais gravemente afectadas (incapazes de realizar qualquer cuidado pessoal) apresentam uma expectativa de vida muito menor. O cérebro da criança desenvolve-se, por um lado, de acordo com o seu potencial e, por outro, de acordo com o estímulo que recebe. Uma criança sem grandes défices intelectuais colabora
melhor nos exercícios e desenvolve mais facilmente as várias funções, no entanto, a criança com desenvolvimento mental deficiente tem menos possibilidades e a sua recuperação poderá ser mais lenta e mais limitada.
O prognóstico depende evidentemente do grau de dificuldade motora, da intensidade de retracções e deformidades esqueléticas e da disponibilidade e qualidade da reabilitação. Para além destes parâmetros e independentemente do quadro motor ser considerado de bom prognóstico, existem três factores que interferem decisivamente no desempenho da criança: o grau de deficiência mental, a quantidade de crises epilépticas e a intensidade do distúrbio do comportamento. É evidente que as crianças com deficiência mental moderada ou grave, com epilepsia de difícil controle e/ou com atitudes negativistas ou agressivas, não têm condições de responder correctamente à reabilitação.
Tratamento...
O objectivo principal do tratamento deverá ser o de promover o maior grau possível de independência e autonomia. Como a PC geralmente está associada a um amplo espectro de distúrbios do desenvolvimento, uma abordagem multidisciplinar (constituída por profissionais de várias áreas e família) e que englobe todos os problemas associados é a mais benéfica na avaliação e tratamento dessas crianças.
Embora o desenvolvimento da criança normal seja a base sobre a qual o desenvolvimento anormal é avaliado, disto não decorre que a avaliação e o tratamento devam depender de uma aderência estrita aos estágios de desenvolvimento normal. Mesmo crianças sãs mostram muitas variações do “desenvolvimento normal” e dos padrões de desenvolvimento estabelecidos para a criança média. A criança com paralisia cerebral mostrará variações adicionais em virtude das dificuldades neurológicas e mecânicas.
Vários trabalhos demonstraram que um bom relacionamento afectivo entre os pais e a criança favorece o processo de desenvolvimento. Além disso, os programas de estimulação desenvolvidos por pais comprovaram ser mais efectivos. Problemas emocionais, falta de conhecimento sobre o real significado de uma lesão cerebral irreversível e programas inadequados dificultam uma participação positiva. As informações devem ser transmitidas em linguagem simples e de forma gradual. O profissional que estiver coordenando o tratamento deve ter disponibilidade de tempo para ouvir e respeitar questionamentos, críticas e sugestões dos pais.
Uma criança com PC apresenta necessidades específicas em cada etapa do seu desenvolvimento. Durante os seis primeiros meses de vida, predominam as necessidades relativas aos cuidados médicos (avaliações clínicas, realização de exames complementares, orientações sobre a patologia, aconselhamento e apoio aos pais), durante a primeira infância, um dos principais objectivos do acompanhamento passa a ser a estimulação do desenvolvimento neuropsicomotor, e à medida que a criança cresce, vão surgindo as necessidades relacionadas com a inserção social, como maior grau de independência, escolarização, orientação vocacional e reforço do suporte psicológico à criança e à família nos momentos críticos.
Um dos objectivos do tratamento da PC é o estimular o desenvolvimento de padrões funcionais de movimento através de experiências neurossensoriais, porém, é de extrema importância que a estimulação cognitiva ocorra em conjunto com a motora.
Actividades físicas bem orientadas promovem o alongamento e o fortalecimento muscular, favorecem melhor desempenho motor e interferem de maneira positiva em relação ao desenvolvimento emocional e social. Natação, dança, ginástica, futebol, equitação ou outras actividades desportivas são, indiscutivelmente, muito mais benéficas para determinado grupo de crianças do que tratamentos fisioterapêuticos realizados dentro de um hospital ou centro de reabilitação.
As Actividades da vida diária (AVDs) são actividades do dia-a-dia de uma pessoa, e incluem alimentação, vestuário, higiene, mobilidade, locomoção, comunicação e outras realizadas tanto em casa quanto na vida comunitária (escola, trabalho e lazer). Um grande número de crianças com PC apresenta dificuldades na realização das AVDs; dependendo do grau das limitações motoras e cognitivas e do uso ou não de tecnologias de apoio, poderá haver um favorecimento ou agravamento do desempenho dessas actividades. Para as crianças com comprometimento motor grave, torna-se necessário, muitas vezes, o uso de adaptações, como por exemplo, talheres com cabo engrossado, copos com canudos e alças largas para facilitar a preensão e pratos com ventosas. Em relação ao vestuário, a criança pode descobrir com o auxílio dos pais e dos profissionais que a assistem as posições que facilitam um maior grau de independência e os tipos mais apropriados de roupas e calçados. As roupas devem ser largas, confeccionadas com tecidos leves e com fecho ou botões grandes. O uso de calçadeiras e ganchos com cabos alongados favorecem maior independência para calçar e vestir. Cadeiras especiais, esponjas com cabos alongados ou fixadas nas mãos, fixadores para sabonetes ou frascos de Champô auxiliam o banho. O piso do banheiro deve ser anti-derrapante e as pias e as sanitas, instalados de maneira a serem facilmente alcançados pelas crianças. Em algumas circunstâncias, recomenda-se ainda a instalação de barras laterais ou dianteira para a criança apoiar-se, no local de banho e na sanita. Quanto à locomoção, nas formas graves de PC, a marcha independente não é possível ou determina gasto energético elevado. Portanto, dependendo do grau de envolvimento motor e do défice de equilíbrio, tecnologias de apoio para a locomoção, tais como andarilhos, canadianas ou cadeira de rodas podem ser necessárias. O principal objectivo do treinamento nas AVDs é que cada criança desenvolva o seu potencial para a realização das diversas actividades e, para que essa meta seja atingida é necessário que haja treinamento sistemático e uma boa integração entre a família, a escola e a sociedade. As visitas domiciliares e escolares são, portanto, importantes pois conhecendo o meio em que a criança vive é possível planejar e sugerir as modificações necessárias para que possa haver maior grau de independência.
As principais tecnologias de apoio usadas por crianças com PC são cintos de segurança, mesas com apoio de tronco para alimentação e assentos feitos de espuma especial, moldados individualmente de maneira a oferecer apoio para o tronco e a cabeça. Estas medidas facilitam a manutenção de uma postura mais funcional promovendo um certo grau de relaxamento e facilitando os cuidados diários e algumas actividades com os membros superiores. Alguns recursos alternativos com sistemas de linguagem e adaptações como apontadores de cabeça ou de queixo já foram desenvolvidos para ajudar na comunicação das crianças com défices de comunicação por descontrolo muscular. Actualmente, as pesquisas em engenharia de reabilitação têm procurado cada vez mais utilizar o computador como recurso para o desenvolvimento de equipamentos, interfaces (dispositivos que permitem o acesso aos comandos do computador) e software que viabilizam a comunicação e o processo de alfabetização.
As órtoteses são usadas principalmente com o objectivo de melhorar o posicionamento de um segmento corporal e, desta forma, permitirem uma melhor funcionalidade. Quando existe um quadro de movimentos involuntários, estas são contra-indicadas pois os movimentos constantes causam atrito entre a pele e a órtotese, provocando desconforto e até ferimentos. Como regra geral, deve-se estabilizar o menor número de articulações possível. Quanto maior o número de articulações imobilizadas, maior a perda da funcionalidade e, para além disso, alguns tipos de órtoteses podem enfraquecer os músculos, aumentando a dificuldade do movimento. As principais indicações para o uso de órtoteses na PC são:
Estabilizar articulações no período pós-operatório permitindo a marcha precoce;
Manter os ganhos de amplitude articular obtidos após trocas sucessivas de gesso, manipulações ou bloqueios mioneurais;
Estabilizar ou melhorar o posicionamento de segmentos corporais com deformidades dinâmicas (não estruturadas ou com pequeno grau de estruturação) procurando melhorar a funcionalidade.
As órtoteses somente devem ser prescritas quando o objectivo é melhorar a funcionalidade. Se mal indicadas ou mal confeccionadas, podem causar ainda mais défices à criança. Uma vez iniciado o uso, devem ser constantemente revistas, não apenas pela necessidade de modificações à medida que a criança cresce, mas também para reavaliação dos benefícios reais em termos funcionais. Em algumas situações, para se evitar gastos desnecessários, os efeitos da imobilização de uma articulação podem ser testados com uma tala de gesso antes de ser solicitada a confecção da órtotese.
Em casos de espasticidade os músculos tornam-se tensos e os movimentos voluntários podem ser prejudicados. Muitos dos tratamentos existentes para diminuir a espasticidade estão ainda sob pesquisa, uma vez que a sua eficácia e resultados a longo prazo não foram, até ao momento, demonstrados. Algumas medicações orais podem determinar uma melhora parcial por curtos períodos de tempo em algumas crianças. Porém, conjuntamente com os efeitos secundários, tais como sonolência, náuseas, vómitos e quadro de agitação em crianças mais novas, o que se observa na maioria das vezes é pouca ou nenhuma reposta em relação à redução da espasticidade. A injecção de álcool directamente num determinado músculo, reduz sua espasticidade e este efeito pode-se prolongar por seis semanas. Durante este período, algumas crianças entram num programa mais intensivo de actividades. Para outras, recomenda-se o uso de gesso ou talas. O que se procura alcançar trabalhando um músculo originalmente espástico, agora mais relaxado sob o efeito do álcool, é a melhora de um padrão de movimento ou a correcção parcial de uma deformidade, evitando ou adiando a necessidade de cirurgia. Como a injecção muscular de álcool é dolorosa, o procedimento deve ser feito sob acção da anestesia. A toxina botulínica vem sendo cada vez mais usada. Apesar de dispendiosa, ela tem algumas vantagens em relação ao álcool: a sua injecção não é tão dolorosa e o seu efeito é mais prolongado (3 a 6 meses). Quando o resultado observado com a primeira injecção é positivo, por vezes decide-se fazer injecções repetidas, a cada três ou seis meses, porém, neste caso, poderá haver formação de anticorpos contra a toxina, resultando na anulação do seu efeito.
Nas crianças espásticas, o desenvolvimento de deformidades articulares é comum, devido ao encurtamento muscular, mas a correcção de uma deformidade nem sempre implica melhoria funcional. Como a espasticidade prejudica o movimento voluntário a criança fica impedida de se movimentar normalmente e, devido à falta de movimento, o músculo encurta. Quanto mais grave a espasticidade, maior o encurtamento muscular e mais graves as deformidades. Algumas deformidades podem ser tratadas cirurgicamente, porém se mal indicados, certos procedimentos podem inclusive terminar em perda da capacidade para andar. Um bom resultado de tratamento cirúrgico depende da aplicação de uma técnica correcta, aplicada no momento certo, ou seja, quando a criança está neurologicamente pronta para atingir mais um marco do seu desenvolvimento e não o faz por causa de uma deformidade músculo-esquelética que pode ser tratada. Numa criança com um bom prognóstico para a marcha, consideramos que o momento ideal para se programar a cirurgia será quando ela já tiver estabelecido o seu padrão de marcha, o que geralmente ocorre entre seis e sete anos de idade. Antes dessa idade, é preferível deixar que a criança explore o ambiente, da maneira mais livre possível permitindo, assim, que ela seja activa no seu próprio processo de desenvolvimento. Determinadas cirurgias, se realizadas precocemente, podem atrasar o desenvolvimento devido a imobilizações prolongadas. Além disso, a possibilidade de recidiva com o crescimento e os riscos de hiper-alongamento serão maiores. A realização de um segundo procedimento numa mesma articulação será sempre mais difícil. Um outro problema com o qual nos deparamos, é que na maioria das vezes, uma deformidade não se apresenta isoladamente. Ela determina um certo desequilíbrio e acaba por produzir outras deformidades, chamadas de secundárias. Muitas vezes é difícil saber se uma deformidade é primária ou secundária. Alguns ortopedistas com experiência em tratamento de crianças com PC defendem a ideia de que os programas cirúrgicos devem ser elaborados de maneira a corrigir as várias deformidades num só tempo. Eles consideram que os resultados de procedimentos que envolvem somente uma articulação são imprevisíveis, e que qualquer deformidade residual pode produzir deformidades secundárias ou induzir a recorrência de deformidades antigas em articulações adjacentes. Outras vantagens deste tipo de abordagem são a redução do tempo de internação, e principalmente do número de exposições a anestésicos e outras situações que, de uma ou de outra maneira, podem interferir negativamente em relação à dinâmica familiar e ao desenvolvimento da criança. Mas, nesses casos, a criança deve ser muito bem estudada antes de se tomar a decisão de operar. O risco de estarmos a corrigir os mecanismos compensatórios e não o mecanismo primário que determina as alterações na marcha deve ser considerado. A avaliação da marcha num laboratório de movimento ajuda-nos a compreender melhor as alterações primárias do movimento, distinguindo-as dos mecanismos compensatórios. Além disso, o exame de marcha fornece informações quanto à actividade eléctrica dos músculos em movimento, facilitando a compreensão dos mecanismos que geram as deformidades. A maioria das cirurgias ao nível dos membros inferiores tem sido indicada com os seguintes objectivos:
Corrigir deformidades estruturadas que impedem maior independência ou prejudicam a função;
Melhorar o padrão de marcha diminuindo o gasto energético e tornando a marcha mais funcional;
Prevenir o aparecimento de dor, principalmente ao nível da anca;
Facilitar os cuidados de higiene e outros.
O que se procura com a cirurgia ortopédica é, na maioria das vezes, aumentar a amplitude de movimento de uma articulação através de tenotomias, alongamentos ou transferências de músculos ou tendões. Os procedimentos cirúrgicos mais frequentemente realizados nas crianças que adquirem a marcha são: alongamento dos flexores mediais do joelho, liberação distal do recto fémoral e alongamento do tendão de Aquiles. Antes da cirurgia, a família recebe explicações claras quanto ao procedimento, objectivos que se quer alcançar e os cuidados pós-operatórios. O tempo de internação é curto. Após a retirada do gesso o programa de actividades físicas passa a ser mais intenso. Nesta fase, a hidroterapia ou actividades desenvolvidas na água contribuem para a recuperação dos movimentos. A partir de então os resultados funcionais da cirurgia poderão ser avaliados.
Dependendo do potencial cognitivo, ou seja, da capacidade para aprender, uma criança com PC pode estar apta a frequentar a escola regular em classe compatível com sua faixa etária. As crianças com comprometimento cognitivo leve ou moderado ou distúrbios sensoriais devem frequentar o ensino especial.
As crianças afectadas com PC , com o tempo sentem-se diferentes e até excluídas da sociedade, gerando problemas psicossociais que deverão ser acompanhados por um psicólogo
A Reabilitação admite múltiplas possibilidades dependendo da análise cuidadosa de cada paciente individualmente. O principal papel do neuropediatra é estabelecer as prioridades de tratamento para cada criança em cada época do desenvolvimento. Deve-se também reconhecer que em certos casos de maior gravidade é inútil insistir com terapias dispendiosas que geram ansiedade e expectativa na família, sem alterar o prognóstico da criança. Nestes casos a melhor solução será manter a fisioterapia.
A fisioterapia tem como objectivo a inibição da actividade reflexa anormal, com a finalidade de normalizar o tônus muscular e facilitar o movimento normal, com isso haverá uma melhora da força, da flexibilidade, da amplitude de movimento (ADM), dos padrões de movimento e, em geral, das capacidades motoras básicas para a mobilidade funcional. As metas de um programa de reabilitação são reduzir a incapacidade e optimizar a função. O tratamento orientado pela fisioterapia engloba técnicas de Bobath, Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva e alongamentos músculo-tendinosos lentos e realizados diariamente para manter a ADM e reduzir o tónus muscular. Exercícios com aplicação de resistência podem ser úteis para fortalecer músculos débeis, mas devem ser evitados nos casos de pacientes com lesões centrais, pois podem reforçar as reacções tónicas anormais já existentes e consequentemente aumentará a espasticidade. Existem quatro categorias de intervenção, as quais devem-se combinar para suprir todos os aspectos das disfunções dos movimentos nas crianças com PC: biomecânica, neurofisiologia, estudo do desenvolvimento, e aspectos sensoriais. O enfoque biomecânico aplica os princípios da cinética e da cinemática para os movimentos do corpo humano. Incluem movimento, resistência e as forças necessárias para melhorar as actividades de vida diária. A abordagem neurofisiológica e do desenvolvimento são realizadas em conjunto, recebendo o nome de enfoque neuroevolutivo. Esta área inclui uma combinação de técnicas neurofisiológicas e do conhecimento da sequência do desenvolvimento, como se observa no tratamento de Rood, de Brunnstrom, na facilitação neuromuscular proprioceptiva (Kabat) e no tratamento neuroevolutivo Bobath. As técnicas de tratamento sensorial promovem experiências sensoriais apropriadas e variadas (táctil, proprioceptiva, cinestésica, visual, auditiva, gustativa, etc.) para as crianças com espasticidade facilitando assim uma aferência motora apropriada.
Aos olhos do Pai
